CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc


ĐƠN XIN ĐĂNG KÝ DẠY THÊM
NGOÀI NHÀ TRƯỜNG
(đối với giáo viên đang biên chế các trường công lập)

Kính gửi: - Hiệu trưởng Trường …………………………………………
- Chủ Cơ sở tổ chức dạy thêm, học thêm ……………………

Họ và tên người xin dạy thêm:..……………………………………………..............
Sinh ngày ….... tháng ….... năm ………..…; Nam/nữ:……………………………..
Số CMND:…………………...., cấp ngày………….., nơi cấp ……….…….………
Hộ khẩu thường trú: ....................................................................................................
Số điện thoại liên lạc: cố định:…………….. di động………………………………
Trình độ chuyên môn và nghiệp vụ sư phạm/Năm tốt nghiệp:………… …………..
Môn: ……………………………………………………………………...…………..
Đơn vị đang công tác:………………….….. ……………….……………………….
Sau khi nghiên cứu Quy định dạy thêm, học thêm ban hành kèm theo Thông tư số 17/TT/2012/BGDĐT ngày 16/5/2012 của Bộ trưởng Bộ Giáo dục và Đào tạo; Quy định về dạy thêm,học thêm trên địa bàn tỉnh Gia Lai ban hành kèm theo Quyết định số 23/2012/QĐ-UBND ngày 29/10/2012 của Uỷ ban nhân dân tỉnh Gia Lai ban hành Quy định về dạy thêm học thêm trên địa bàn tỉnh Gia Lai, nay tôi làm đơn xin dạy thêm ngoài nhà trường cụ thể như sau:
1. Địa điểm dạy thêm, học thêm: ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
2. Họ và tên người tổ chức dạy thêm:………………………………………………….
Địa chỉ thường trú:………………...………………………………………………....
Số điện thoại liên lạc: cố định……………….., di động:………………...………....
3. Đăng ký dạy thêm môn: …………………….. lớp: …………………………………
Nếu được tham gia dạy thêm ngoài nhà trường tại cơ sở nêu trên, tôi xin cam kết với nhà trường về việc hoàn thành tốt tất cả các nhiệm vụ của giáo viên theo quy định chung, các nhiệm vụ khác do nhà trường phân công và thực hiện nghiêm túc các quy định về dạy thêm, học thêm của Bộ GDĐT, UBND tỉnh Gia Lai và các hướng dẫn của Sở GDĐT.
………….., ngày …….. tháng …….. năm ……..
Xét duyệt của Hiệu trưởng
(nơi giáo viên đang công tác)
(Ký tên và ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Người xin dạy thêm
(Ký tên và ghi rõ họ tên)






CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc


ĐƠN XIN ĐĂNG KÝ DẠY THÊM
NGOÀI NHÀ TRƯỜNG
(đối với cá nhân ngoài biên chế các trường công lập)

Kính gửi: - Ủy ban nhân dân xã (phường/thị trấn)……………………
- Chủ Cơ sở tổ chức dạy thêm, học thêm….………………

Họ và tên người xin dạy thêm:..……………………………………………...............
Sinh ngày ….... tháng ….... năm ………..…; Nam/nữ:………………………………
Số CMND:…………, cấp ngày………….., nơi cấp ……….…….…………………..
Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………………..
Số điện thoại liên lạc: cố định:…………….. di động…………………………………
Trình độ chuyên môn và nghiệp vụ sư phạm/Năm tốt nghiệp:………… ……………..
Môn: ……………………………………………………………………...…………….
Đơn vị đang công tác (nếu có):………………….….. ……………….………………..
Sau khi nghiên cứu Quy định dạy thêm, học thêm ban hành kèm theo Thông tư số 17/TT/2012/BGDĐT ngày 16/5/2012 của Bộ trưởng Bộ Giáo dục và Đào tạo; Quy định về dạy thêm,học thêm trên địa bàn tỉnh Gia Lai ban hành kèm theo Quyết định số 23/2012/QĐ-UBND ngày 29/10/2012 của Uỷ ban nhân dân tỉnh Gia Lai ban hành Quy định về dạy thêm học thêm trên địa bàn tỉnh Gia Lai, nay tôi làm đơn xin dạy thêm ngoài nhà trường cụ thể như sau:
1. Địa điểm dạy thêm, học thêm: ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
2. Họ và tên người tổ chức dạy thêm:……………………………………………………
Địa chỉ thường trú:………………...………………………………………
Số điện thoại liên lạc: cố định……………….., di động:………………...
3. Đăng ký dạy thêm môn: …………………….. lớp: …………………………………
Nếu được tham gia dạy thêm ngoài nhà trường tại cơ sở nêu trên, tôi xin cam kết với Ủy ban nhân dân xã (phường/thị trấn) (nơi tôi đăng kí hộ khẩu thường trú) là tôi sẽ thực hiện nghiêm túc các quy định về dạy thêm, học thêm của Bộ GDĐT, UBND tỉnh Gia Lai và các hướng dẫn của Sở GDĐT.
………….., ngày …….. tháng …….. năm ……..
Xác nhận của UBND xã (phường/thị trấn)
(nơi cá nhân đang có hộ khẩu thường trú)
(Ký tên và ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Người xin dạy thêm
(Ký tên và ghi rõ họ tên)